■記者：木蕁/中國金融家/2010年No.04
今年一月最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示保險(xiǎn)業(yè)“原保險(xiǎn)賠付支出”達(dá)245億元，各大保險(xiǎn)公司和相關(guān)機(jī)構(gòu)為保險(xiǎn)理賠開辟了“快速通道”、“綠色航線”、“專業(yè)受理”等理賠專區(qū)。但記者在采訪中了解到，很多消費(fèi)者事后理賠麻煩或者得不到理賠而心存隱憂，遲遲下不了購買保險(xiǎn)的決心。
“矛”指何方
保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)服務(wù)的關(guān)鍵一環(huán)，保險(xiǎn)公司對被保險(xiǎn)人的受益人最后的權(quán)益保障和承諾兌現(xiàn)，最終體現(xiàn)在理賠環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)理賠是否真的很難？誰又該為此負(fù)責(zé)？
中國國際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)仲裁員、國浩律師集團(tuán)（北京）事務(wù)所律師詹昊，以近幾年的保險(xiǎn)理賠案件為切入點(diǎn)，對理賠糾紛成因作了解答。
保險(xiǎn)公司在合同訂立時(shí)的模糊性解釋，是導(dǎo)致理賠糾紛的重要原因。保險(xiǎn)法規(guī)定：保險(xiǎn)公司有義務(wù)對保險(xiǎn)合同尤其是免責(zé)條款進(jìn)行明確說明。但保險(xiǎn)合同多為保險(xiǎn)公司提供的技術(shù)性和專業(yè)性很強(qiáng)的格式合同，對于大部門沒有專業(yè)保險(xiǎn)和法律知識的投保人來說，很難對合同內(nèi)容進(jìn)行完整的理解，而其中包含的免責(zé)條款則往往成為一些保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)的抗辯理由。例如，保險(xiǎn)公司免責(zé)條款中對重大疾病險(xiǎn)的范圍界定，一般會(huì)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，而實(shí)際上保險(xiǎn)人有義務(wù)在合同訂立時(shí)給予投保人明晰、通俗的解釋，避免因此造成保險(xiǎn)理賠糾紛。
保險(xiǎn)從業(yè)人員在產(chǎn)品推介時(shí)，過分強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)的增值功能而忽略其保障功能，淡化風(fēng)險(xiǎn)提示，這種誘導(dǎo)性購買也為日后保險(xiǎn)理賠糾紛埋下隱患。
另外，詹昊介紹說，目前國內(nèi)存在部分保險(xiǎn)公司，把控制理賠率作為一種考核手段。這種做法會(huì)直接導(dǎo)致保險(xiǎn)公司的惜賠現(xiàn)象，表現(xiàn)為托賠、少賠、拒賠，嚴(yán)重影響了行業(yè)信譽(yù)和口碑。
而從投保人角度看，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，一些投保人、被投保人和受益人的“義務(wù)理解誤區(qū)”也是造成理賠糾紛的一大原因。被保險(xiǎn)人、受益人在強(qiáng)調(diào)權(quán)益兌現(xiàn)的同時(shí)，有義務(wù)對保險(xiǎn)事故的起因、性質(zhì)、損失程度等提供相應(yīng)資料、證據(jù)，協(xié)助保險(xiǎn)公司的材料勘驗(yàn)程序，推動(dòng)案件了結(jié)。
以法為“盾”
推動(dòng)保險(xiǎn)市場的穩(wěn)健發(fā)展，這是新《保險(xiǎn)法》的要義。就新《保險(xiǎn)法》中幾個(gè)亮點(diǎn)詹昊給予了結(jié)解讀，“新《保險(xiǎn)法》更加側(cè)重的是對保險(xiǎn)人利益的保護(hù)，解決了保險(xiǎn)公司理賠難的問題。
首先，對保險(xiǎn)理賠的時(shí)間有了更清晰的規(guī)定，“保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定。情形復(fù)雜的應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)做出核定。”而以往舊的保險(xiǎn)法對于保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)理賠時(shí)間并無實(shí)質(zhì)上的要求，只是要求保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人或受益人達(dá)成關(guān)于賠付協(xié)議后一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行賠付。結(jié)果有的保險(xiǎn)公司會(huì)以情形復(fù)雜，需要進(jìn)行大量查勘工作等種種理由，在一定時(shí)間內(nèi)，既不支付保險(xiǎn)金，也不作出拒賠決定，讓受益人感到萬般無奈。新《保險(xiǎn)法》使得雙方的“拉鋸”現(xiàn)狀得到較大改善，理賠時(shí)間有法可依。
原《保險(xiǎn)法》第十八條規(guī)定保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明免責(zé)條款，否則不產(chǎn)生效力。新《保險(xiǎn)法》第17條的規(guī)定與之相比，對保險(xiǎn)人如何說明免責(zé)條款規(guī)定了更為詳細(xì)的要求，對于保險(xiǎn)合同的解釋原則也有了新的規(guī)定。舊的保險(xiǎn)法使用“不利解釋原則”，即對于保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或受益人有爭議時(shí)，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。而這種原則其實(shí)是一種模糊的規(guī)定，導(dǎo)致應(yīng)該得以解決的爭議產(chǎn)生訴訟滯后或引發(fā)糾紛。新法明確規(guī)定，如果大家對合同條款解釋不一樣，則按照通常意思進(jìn)行理解，如仍無法解釋，此時(shí)才適用于對保險(xiǎn)公司“不利解釋原則”。
多方合力
新《保險(xiǎn)法》進(jìn)一步明確和規(guī)范了保險(xiǎn)理賠的程序、時(shí)限，強(qiáng)化了對投保人、被投保人利益的保護(hù)，這給保險(xiǎn)監(jiān)管部門監(jiān)管保險(xiǎn)公司的理賠工作提供了有力的法律依據(jù)。深圳保監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人就如何有效監(jiān)管保險(xiǎn)理賠難問題提出了初步的思路。他認(rèn)為，監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)充分利用新《保險(xiǎn)法》加強(qiáng)對理賠難問題的監(jiān)管：督促保險(xiǎn)公司健全內(nèi)控制度，建立科學(xué)的理賠機(jī)制，提高理賠人員的素質(zhì)：明確保險(xiǎn)公司理賠標(biāo)準(zhǔn)，公開保險(xiǎn)公司服務(wù)承諾。教育投保人樹立正確的投保意識，正確看待保險(xiǎn)的保障功能，實(shí)事求是對待保險(xiǎn)索賠，更好地維護(hù)自己的利益。
而一些優(yōu)秀的保險(xiǎn)公司早已行走在著手改善理賠服務(wù)的路上，通過建立高效、順暢的理賠系統(tǒng)讓投保人重塑信心。
泰康人壽在全系統(tǒng)32家分公司范圍內(nèi)掀起了“讓理賠快起來”行動(dòng)，從完善系統(tǒng)、嚴(yán)格制度、優(yōu)化流程、簡化手續(xù)等基礎(chǔ)工作入手，進(jìn)一步深化理賠時(shí)效全過程管理，并創(chuàng)新開展小額理賠案件“立等可取”服務(wù)，2009年12月獲“2009年理賠最迅速的保險(xiǎn)公司”獎(jiǎng)。
太平人壽著力打造集跨地域業(yè)務(wù)受理、“一站式”柜面服務(wù)、“無站式”自助服務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)化品質(zhì)為一體的“全國通”運(yùn)營服務(wù)平臺(tái)，為客戶提供全天候、無障礙、無縫隙的理賠服務(wù)。
招商信諾人壽保險(xiǎn)有限公司特別開通了保險(xiǎn)快速賠付綠色通道，延長客戶服務(wù)中心和理賠部的服務(wù)時(shí)間，并啟動(dòng)保險(xiǎn)投訴緊急處理機(jī)制。以確保客戶能在第一時(shí)間得到保險(xiǎn)賠償。
監(jiān)管層、保險(xiǎn)公司齊心合力打造保險(xiǎn)理賠健康平臺(tái)，使得百姓的保險(xiǎn)理財(cái)觀葉在悄然發(fā)生著變化。
3月25日，家住北京昌平的市民于先生在自己的生活理財(cái)記事本上做了一個(gè)特殊的標(biāo)記，這一天，是他為家庭購入保險(xiǎn)剛好滿15個(gè)年頭。“家庭個(gè)人保險(xiǎn)投入一直列入我的理財(cái)計(jì)劃中，每年幾百元的保險(xiǎn)支出，也是將來準(zhǔn)備一份保障，”于先生如此說道。在大金融背景下，把購買保險(xiǎn)作為一種財(cái)產(chǎn)保障手段納入到個(gè)人理財(cái)計(jì)劃中，這種全方位理財(cái)方式已經(jīng)融入許多百姓的理財(cái)觀念中。
國內(nèi)知名保險(xiǎn)公司資深理財(cái)規(guī)劃師陳朝暉說，購買保險(xiǎn)客戶需求的不僅是一張保單，而是提供風(fēng)險(xiǎn)管理的服務(wù)，這是未來保險(xiǎn)市場的發(fā)展趨勢，也是保險(xiǎn)理賠服務(wù)邁向成熟健康的必要宏觀環(huán)境。
